Бронхиальная астма относится к одной из самых распространенных болезней. Сегодня в мире бронхиальной астмой болеют 300 миллионов человек, из них почти в семидесяти процентах случаев болезнь протекает достаточно легко, но в остальных тридцати принимает значимые формы. Среди этих значимых форм до десяти – семнадцати процентов относятся к тяжелой, плохо контролируемой астме. При такой форме достаточно сложно достичь хорошего контроля над болезнью, даже назначая самые современные препараты и методы лечения.
Болезнь известна с древних времен: астму описывал и великий врач древности Гиппократ, и Гомер в Иллиаде описал типичный приступ астмы у одного из героев. Известно, что во времена Древней Греции астматиков лечили в асклепионах (Асклепион — древнегреческий храм, посвящённый богу медицины Асклепию. Здания использовали не только в религиозных, но и лечебных целях).
Однако болезнь стала серьезной проблемой только в ХХ веке, когда пациентов стало очень и очень много (в настоящее время более 330 миллионов человек). Изучая бронхиальную астму, врачи поняли, что пациенты болеют по-разному, и в 30-х годах ХХ века выделили основные формы заболевания. Ту астму, которая зависит от внешних факторов – аллергенов – назвали экзогенной или аллергической. А связанную с какими-то внутренними причинами – эндогенной. А также выделили смешанные варианты при наличии аллергических (внешних) и неаллергических (внутренних) факторов.
Вокруг болезни возникают социальные проблемы, и они достаточно серьезны из-за того, что значительная часть больных астмой – это дети и подростки. Очень часто бронхиальная астма развивается и диагностируется в раннем возрасте.
По официальной статистике, в России около полутора процентов населения болеет бронхиальной астмой. Это предельно низкая цифра. Но в ряде регионов, например Иркутске, Москве, Екатеринбурге и Новосибирске были проведены серьезные эпидемиологические исследования, которые выявили в этих городах порядка шести – восьми процентов людей с бронхиальной астмой.
Бывает, что диагноз бронхиальной астмы ставят в тридцать – тридцать пять лет и старше. Считается, что это постановка диагноза в позднем возрасте, и иногда лечить такого пациента надо по-другому. Но бывает и так, что диагноз астмы поставили в сорок лет, а пациент болел с детства, просто ставили неправильный диагноз. Следует спросить такого пациента: «Как вы ходили в школу?» – «Я часто пропускал» – «А почему пропускали?» – «Я кашлял. Температуры и мокроты не было. Лечили антибиотиками, но лучше помогали таблетки Эуфиллина».
Еще один хороший вопрос: «Как вы бегали?». Потому что детям в школе приходится бегать на уроках физкультуры. «Вы могли бегать длинные дистанции?» – «Когда были беговые кроссы, я старался этого избежать. Мне было тяжело, я не успевал за одноклассниками. Становилось плохо». То есть человек болен с детства, но на эти симптомы не обращали внимания, и поставили диагноз в зрелом возрасте, когда появились приступы затрудненного дыхания и удушья.
Эти люди должны пройти аллергообследование, проверить функцию внешнего дыхания, чтобы исключить или подтвердить диагноз астмы. Особенно, если у человека есть аллергия. Практически 99 процентов случаев заболевания детей бронхиальной астмой связаны с внешними аллергенами – это кошки, собаки, пыльца и домашняя пыль. А если у ребенка кроме аллергии есть кашель и другие проявления обструкции (свистящие хрипы, одышка, затрудненность дыхания), то, скорее всего, это астматик.
Астма очень хорошо лечится, если ее вовремя выявить, и человек будет свободен от своей болезни.
Астма может начаться в любом возрасте, но это будут различные формы болезни. Она может протекать в виде симптомов, обострений, но иногда, крайне редко, может наступить стойкая и долгая ремиссия.
Например, в детстве чаще болеют мальчики. Когда наступает пубертат (половое созревание – процесс, когда молодой человек становится половозрелым, – прим. ред.), примерно в двенадцать – тринадцать лет, астма у ряда пациентов становится менее агрессивной, а иногда симптоматика практически уходит. Большая же часть пациентов продолжает болеть. К сожалению, пока полностью излечиться от астмы невозможно, но есть способы сделать так, чтобы ее проявлений не было у наших пациентов.
Причины астмы до конца неизвестны. Считается, что должна быть генетическая предрасположенность к формированию астмы. То есть есть гены, ответственные за формирование болезни. Каждый человек, видимо, генетически предрасположен к тому или иному заболеванию, и некоторые именно к бронхиальной астме.
Астма – это болезнь цивилизации. Она возникла как проблема в середине ХХ века, когда уменьшилось количество эпидемий инфекционных болезней, в том числе, когда научились профилактировать и лечить туберкулез. Мы видим, что именно в это время начинают бурно возникать и развиваться хронические болезни, в том числе бронхиальная астма.
Хронические болезни сопровождают человека всю жизнь, но пациент может благополучно дожить до старости и умереть совершенно от других причин, не связанных с его основной болезнью. Чаще всего так и происходит – астма не является болезнью, которая приводит к летальному исходу, хотя умереть от нее тоже можно.
При легкой форме человек не чувствует беспокойства, недостаточно лечится и запускает болезнь. Или болезнь проявляется как острая аллергическая реакция.
Например, есть такое понятие, как грозовая астма. Это астма, которая возникает во время цветения злаковых трав и грозы. Во время сильного дождя пыльца сильно измельчается и порывом грозового ветра попадает в дыхательные пути сенсибилизированного (сенсибилизация – повышенная чувствительность организма к чужеродным веществам, – прим. ред.) человека.
Первый барьер человека перед аллергеном – это глаза и нос. Они первыми реагируют на попавшие частицы. Пыльца при сильном дожде и ветре становится настолько мелкой, что сразу попадает в бронхи.
В 2016 году в Мельбурне во время грозы заболели около двух тысяч человек. Система здравоохранения не справлялась с возникшей ситуацией, шесть человек тогда погибли от астмы. Некоторые из тех, кто тогда испытал тяжелые приступы удушья, знали о своей аллергии, но не лечились, не думая, что болезнь может напасть так внезапно и проявиться в такой тяжелой форме.
В России в 2012 году была похожая ситуация, когда при массивной концентрации пыльцы березы в воздухе над Москвой проплыли зеленые облака, после чего прошел дождь с грозой. Вечером все улицы, тротуары и машины были покрыты желтой массой – пыльцой. А утром у нас была практически полностью заполнена больница: пациентами, у которых впервые возникли тяжелые приступы удушья. Многие пациенты, которые попали в больницу с астмой, ранее имели проявления сезонного насморка и конъюнктивита, болели легко с незначительными проявлениями реакции на пыльцу. Большинство из пациентов ранее не имело диагноза бронхиальной астмы. Важно подчеркнуть, что при этом многие пациенты с более серьезными проявлениями сезонной аллергии перенесли эту высокую концентрацию пыльцы в воздухе хорошо. Дело в том, что они наблюдались у врача-аллерголога и лечились, в том числе, и аллерген-специфической иммунотерапией.
Еще очень важно было понять, что же такое аллергены. Клещей домашней пыли увидели только в электронный микроскоп. Так как аллергены обладают очень маленькими размерами, они проникают в кожу, верхние и нижние дыхательные пути, и желудочно-кишечный тракт, вызывая у сенсибилизированных людей выброс иммуноглобулинов класса Е. Существуют различные классы аллергенов: домашняя пыль, шерсть, перхоть и пот животных, пыльца, плесневые грибы и т.д. А вот почему у одного человека появляется аллергия, а у другого нет, это уже вопросы генетики.
Есть и неаллергическая форма бронхиальной астмы, которая не связана с выработкой специфического (к одному или нескольким видам аллергенов) иммуноглобулина Е – эндогенная. Как правило, эта форма возникает в позднем возрасте, и может быть связана с перенесенными инфекциями, стрессами, приемом ряда препаратов или другими, еще неизвестными нам факторами.
Бронхиальная астма - это хроническое воспаление, а значит, оно присутствует всегда, независимо, болеет человек легко или тяжело. Астма выражается такими симптомами, как дистанционные хрипы – те, которые человек слышит сам. К симптомам астмы относится также кашель, одышка и стеснение в грудной клетке. У больных с астмой также наблюдается гиперреактивность бронхов, то есть определенные вещества могут вызывать их сужение, а лекарственные препараты снижают обструкцию дыхательных путей. Чем более выражено воспаление, тем выраженнее и симптомы болезни. Приступы удушья характерны для более тяжелых форм заболевания. У большинства пациентов с астмой обструкция дыхательных путей является обратимой, поэтому очень важно как можно раньше диагностировать болезнь и начать ее лечить. Но если не лечить бронхиальную астму, то вероятность возникновения более тяжелых форм очень реальна.
В глобальной стратегии по борьбе с астмой огромную роль уделяют именно легкой форме. Ее основная проблема – это сложная диагностика. Надо вовремя поставить диагноз и понять, как лечить пациента.
Сегодня мир уходит от такого варианта лечения, когда пациент принимает только облегчающие дыхание препараты. Даже если человек болеет легко, у него уже началась морфологическая перестройка, требующая назначения противовоспалительных ингаляционных гормонов. Внутри бронхиального дерева уже есть воспаление и нужно принимать противовоспалительные средства.
Ингаляционные гормоны вместе с длительно действующими бета 2 агонистами – это современное лечение.
Современная терапия дает большие возможности лечения бронхиальной астмы. Для больных с легкой формой существует следующий вариант: больному дают ингалятор, который содержит ингаляционный гормон и быстро и длительно действующий симпатомиметик. Человек принимает препарат ситуационно, когда появляются проблемы с дыханием: при этом и облегчается дыхание, и вдыхается стероид, который подавляет воспаление. Выходит, то же действие, как если бы ему назначили постоянные гормоны в невысоких дозах, только нет необходимости утром и вечером принимать препарат. Есть разница: два раза в день или один – три раза в неделю. Но всегда требуются невысокие дозы ингаляционных гормонов.
Несколько фраз о глюкокортикостероидах. Их изобрели в 30-х годах. В 40-х их уже использовали в практике, в основном преднизолон использовали для пациентов ревматоидным артритом. И эти же гормоны начали использовать для лечения больных астмой. Возникло мнение, особенно у пациентов, что преднизолон используют только при крайних степенях тяжести бронхиальной астмы, а уж если начали принимать препарат, отменить его будет сложно. Так на самом деле и было, поэтому, я думаю, что настороженное отношение пациентов к этой группе препаратов осталось еще с 50-х и 60-х годов. Но все радикально изменилось.
В 1972 году были изобретены первые ингаляционные и топические формы – это гормоны, которые или наносят на кожу, или вдыхают в бронхи, или инстиллируют в нос. Парадоксально: люди не боятся мазать кожу гормонами, но очень боятся их вдохнуть, хотя площадь всасывания через кожу выше, чем дозы, которые используют при вдыхании.
Итак, человечество получило препараты, которые в микродозах, практически не оказывая побочных эффектов, подавляют воспаление в бронхиальных путях. То есть это исключительно местное лечение, и если начать его вовремя, то дозы не вызовут негативных последствий. Но если человек откажется от лечения и станет снимать симптомы облегчающими препаратами, появляется возможность попасть в стационар и даже реанимацию, где применяется более тяжелая гормональная терапия таблетированными и внутривенными формами этих препаратов.
Есть препараты, которые действуют на другие звенья воспаления при астме – это антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Их тоже используют при лечении и детской, и взрослой астмы, но они обладают меньшими противовоспалительными свойствами, чем ингаляционные гормоны. Доктор может их добавлять при определенных формах астмы для улучшения контроля заболевания.
Достичь контроля – это главное в лечении астмы. Контролировать процесс получается только приблизительно у 30 процентов больных. В какой-то степени это зависит от сознательности пациента.
На сегодняшний день все препараты дают возможность достижения контроля. Для этого необязательно использовать иммунобиологические препараты. Главное, чтобы пациент при любой степени тяжести получал адекватное лечение. В определенных случаях нужно добавлять и дорогое лечение биологическими препаратами: благодаря организаторам здравоохранения оно стало более возможным.
Бронхиальная астма – это не только проблема пациента. Это проблема школ, университетов, общества в целом. Общество должно быть готово к тому, что есть больные астмой.